Formulaire d'urgences

Uniquement pour les patients du cabinet

Nom

Prénom

Téléphone

Vérification de l'adresse email

Quel praticien vous suit ? *

Dr Videau

Dr Miralles

Précisez la localisation de votre problème (haut/bas, droit/gauche, avant/arrière,…) *

La description détaillée de votre douleur s’il en existe (depuis quand, à quelle fréquence, à quelle intensité sur une échelle de 1 à 10, vous réveille- t-elle la nuit, y a t'il des sensibilités au chaud ou/et au froid ou/et à la pression,…) *

Joindre une photo si vous le pouvez (si dent cassée ou/et œdème)
Taille maximale du fichier à 20Mo

Joindre un fichier

Envoyé !

Erreur serveur

Création par

Connexion

Formulaire d'urgences

Uniquement pour les patients du cabinet

CABINET DENTAIRE JULES VERNE

Informations utiles

Accès